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Buenos Aires, ...... de ............................. de ..........
Señores
Presente:
El que suscribe ......................................................... en mi carácter de titular de la tarjeta N° ........................................ autorizo por la presente a que el pago correspondiente a las cuotas mensuales por la contratación del servicio ofrecido por OLMPICA WEB HOSTING correspondientes al plan: sean debitadas en forma directa y automática en el resumen de cuenta de la tarjeta citada precedentemente y/o sus correspondientes reemplazos.
De la misma manera me comprometo a informar cualquier cambio en el N° de tarjeta antes mencionado.
La presente autorización tiene validez desde la recepción de la misma por el Establecimiento hasta el vencimiento de la tarjeta y continuará con la renovación de la misma, hasta tanto medie comunicación fehaciente de mi parte para revocarla.
Asimismo, faculto a Olimpica Web Hosting, establecimiento olimpica.com.ar, a presentar esta autorización en VISA Argentina S.A./ AMERICAN EXPRESS a efectos de cumplimentar la misma.
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Firma: |
................................................... |
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Aclaración de la Firma: |
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Documento (Tipo y N°): |
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Tarjeta |
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N° de tarjeta: |
................................................... |
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Fecha de Vencimiento: |
.........../.........../........... |
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Código de Seguridad: |
................................................... |
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Dirección donde recibe la liquidación de tarjeta: |
................................................... |
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Nombre-apellido del Titular : |
................................................... |
| Banco Emisor de la tarjeta | ................................................... |
| Color de la Tarjeta | ................................................... |
Datos Personales:
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Nombre y Apellido: |
.................................................. |
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Empresa: |
.................................................. |
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Razón social |
.................................................. |
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Cuit |
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Responsabilidad ante el iva |
................................................. |
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Dirección: |
.................................................. |
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Ciudad |
.................................................. |
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Provincia |
.................................................. |
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País |
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Código Postal |
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Teléfono |
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Fax |
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Correo electrónico |
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Dominio Propio |
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Deseo que Olimpica registre mi dominio |
SI No |
Sin mas, saludo a Uds. atentamente.
Gracias por Elegir Olimpica Web Hosting. Para poder contratar nuestros servicios, debe completar el siguiente formulario, firmarlo, imprimirlo y enviarlo por fax al:
(54-11)-4826-8527
